Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu untuk Beasiswa

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ....../......./........../20xx

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Kelurahan ..... Kecamatan .......... Kabupaten .........., menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a:
Tempat/Tgl. Lahir:
Jenis Kelamin:
B a n g s a:
A g a m a:
P e k e r j a a n:
No.KTP/KK:
A l a m a t:

Maksudnya : Menerangkan bahwa nama tersebut benar warga kami yang tergolong warga tidak mampu (Ekonomi Lemah).

Keterangan ini digunakan untuk permohonan :

Berlaku sejak tanggal :

Sampai dengan :

Demikian surat keterangan ini dibuat agar yang berkepentingan/bersangkutan mengetahui dan dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta,....

Kepala Kelurahan


(.......................)